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Conselhos para o gerenciamento de lesão renal aguda em pacientes com COVID-19

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O que seu médico está lendo no Medscape.com:

23 DE ABRIL DE 2020 – Durante um webinar recente da Sociedade Americana de Nefrologia, Anitha Vijayan, MD, professora de medicina na Divisão de Nefrologia da Escola de Medicina da Universidade de Washington, em St. Louis, fez uma apresentação sobre o Aspectos práticos da TRS em pacientes hospitalizados com LRA ou DRCT. Pedimos a ela para compartilhar algumas de suas idéias com o Medscape.

Esta entrevista foi editada para maior duração e clareza.

Quais são as indicações para a terapia renal substitutiva (TRS) em pacientes com COVID-19?

Anitha Vijayan, MD: As indicações para TRS em pacientes com lesão renal aguda (LRA) de qualquer etiologia são sobrecarga de volume de acidose metabólica por hipercalemia, manifestações urêmicas como encefalopatia urêmica ou pericardite. Também consideramos a gravidade da oligúria.

Existem indicações específicas para o COVID-19 ou são típicas de pacientes em UTI com LRA?

Os pacientes com COVID-19 têm uma probabilidade muito alta de insuficiência respiratória e, às vezes, é difícil distinguir se isso ocorre por sobrecarga de volume ou pneumonia. A insuficiência respiratória pode ser a força motriz para o início da terapia renal substitutiva nesses pacientes e, talvez, nesse aspecto, eles tendem a ser um pouco diferentes.

Você recomenda que as estratégias de gerenciamento médico sejam esgotadas antes de usar a TRS?

Se o único motivo para iniciar a TRS for insuficiência respiratória e sobrecarga de líquidos, recomendamos primeiro um teste com diuréticos de alça. Obviamente, os diuréticos não devem ser usados ​​se você suspeitar que o paciente já esteja hipovolêmico ou se tiver outras indicações para a TRS, como manifestação urêmica ou hipercalemia grave, etc.

Você está atrasando o RRT por mais tempo devido à falta de máquinas ou por qualquer motivo clínico?

Eu diria principalmente para gerenciar recursos. Porque se começarmos a terapia de reposição muito cedo para todos esses pacientes, ficaremos sem máquinas e outros suprimentos.

A terapia de substituição renal contínua (TRC) é a modalidade preferida?

A TRCR é a modalidade preferida para qualquer paciente crítico com LRA, principalmente aqueles com instabilidade hemodinâmica. Esse é o caso, independentemente de terem ou não COVID-19.

Existe alguma preferência pela hemodiálise de depuração convectiva contínua (CVVH) em relação à hemodiálise veneno-venosa contínua (CVVHD)?

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Não. A depuração convectiva não demonstrou ser superior à depuração difusiva, no que diz respeito aos resultados do paciente. Como eu disse no webinar, você deve usar qualquer modalidade disponível em sua instituição.

E quanto aos recursos em termos de preservação do dialisado?

Na maioria dos casos, as mesmas soluções pré-embaladas são usadas como fluido de reposição (CVVH) ou dialisato (CVVHD). Certas máquinas, como o Tablo, podem gerar seu próprio dialisado e só podem ser usadas para CVVHD, e não CVVH. Mas em termos de recursos, não há motivo para preferir uma modalidade a outra. Tudo depende das máquinas disponíveis em sua instituição.

Uma de suas recomendações é diminuir as taxas de fluxo para maximizar os recursos. Você pode elaborar?

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Normalmente, para o CRRT, usamos uma taxa de fluxo de efluentes de cerca de 20 a 25 mL / kg / h. Essa recomendação é baseada nos estudos ATN e RENAL, publicados em 2008 em 2009, respectivamente, que compararam taxas de fluxo mais baixas a taxas de fluxo mais altas, e não mostraram nenhuma diferença no que diz respeito aos resultados. No entanto, ninguém comparou 20-25 mL / kg / h a uma taxa de fluxo ainda mais baixa, como 15 mL / kg / h, portanto, 20-25 mL devem servir como padrão.

O que eu estava recomendando é que, uma vez que os pacientes alcancem o controle metabólico (eletrólitos estáveis, acidose sob controle), considere reduzir as taxas de fluxo para cerca de 15 mL / kg / h para economizar recursos.

O TRS intermitente prolongado permite tratar mais pacientes com uma máquina?

Usamos taxas de fluxo mais altas por um período mais curto com o PIRRT. Fazemos CRRT 24 horas por dia, mas com o PIRRT você pode potencialmente usar a máquina para dois (10 horas de tratamento) a três pacientes (6 horas de tratamento) enquanto permite tempo para limpar e desinfetar a máquina no meio. Para garantir que eles obtenham uma quantidade razoável de folga, aumentamos a taxa de fluxo significativamente para aproximar um total de 20 a 25 mL / kg / h por 24 horas. Essencialmente, você calcula o requisito de fluido por 24 horas por dia e divide-o pelo número de horas que realmente fará.

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Você pode executar o PIRRT na mesma máquina que o CRRT e ele permite que uma máquina seja usada para dois ou três pacientes, mas ainda exige o mesmo volume de líquidos.

E quanto à anticoagulação durante a TRS?

A anticoagulação é muito importante no COVID-19, não apenas na minha experiência, mas também na discussão com outras pessoas em todo o país. Cada pessoa me disse que a anticoagulação é crítica em pacientes com TRS, caso contrário as máquinas estão coagulando com frequência e estamos desperdiçando filtros e, é claro, sangue.

A anticoagulação sistêmica com heparina funcionou para nós, mas outros disseram que seus pacientes estavam coagulando, apesar da heparina, e usaram anticoagulação regional por citrato ou inibidores diretos da trombina, como o argatroban.

Se o seu centro ainda não estiver usando citrato, não recomendo iniciá-lo agora, porque o citrato é um protocolo complicado, mesmo nas melhores mãos. Na minha opinião, implementá-lo às pressas pode ser uma configuração para erros e questões de segurança do paciente.

E o acesso vascular?

É importante que o comprimento correto do cateter seja escolhido para a veia direita, e nossa ordem preferida para acesso vascular é a veia jugular interna direita (IJ), as veias femorais e, em seguida, a IJ esquerda.

Uma de suas recomendações era uma folha de dicas para pessoas que não estavam acostumadas a colocar esses cateteres, certo?

Sim, fizemos uma folha de dicas que discutimos com nossos colegas de cuidados intensivos durante nossas rondas diárias e garantimos que estivesse disponível para eles na UTI.

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Comprimento preferido do cateter (cm)

Jugular interna direita

15

Femoral

24-30

Jugular interna esquerda

20

Você recomenda rodadas multidisciplinares?

Sim, as rodadas multidisciplinares têm sido extremamente úteis para colaborar com os médicos de cuidados intensivos que cuidam desses pacientes. Fazemo-los todas as manhãs, principalmente com os médicos de cuidados intensivos de pulmões ou anestesia.

O que você recomendaria aos hospitais que se preparam para um surto – eles deveriam comprar máquinas / emprestar ou estocar diálise?

Ninguém recomendaria estocar o dialisado porque isso significa que há menos disponibilidade para as pessoas que realmente precisam. Acho que a melhor abordagem é conversar com a liderança do hospital para obter projeções dos volumes de pacientes para sua instituição e tentar se preparar para isso.

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Fomos surpreendidos com a quantidade de lesão renal aguda e a necessidade de TRS, porque não recebemos muitos relatórios anteriores sobre isso de outros países. Inicialmente, toda a conversa foi sobre ventiladores. A incidência nos EUA de pacientes críticos com LRA que necessitam de TRS parece ser de cerca de 25%. Você pode se preparar para esse volume em sua instituição.

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Os centros deveriam treinar outras especialidades em como instalar e monitorar equipamentos de TRS?

Eu acho que o treinamento cruzado é importante. Estamos treinando enfermeiros no monitoramento de pacientes em diálise para que eles possam cuidar de mais pacientes. Em nossa instituição, planejamos isso com antecedência e abordamos isso em nossos documentos de planejamento.

Você também mostrou alguns truques do MacGyvering para as máquinas.

Eu twitei duas fotos. Um estava com um paciente que estava em ECMO [extracorporeal membrane oxygenation], e a tubulação do ECMO é longa o suficiente para manter a máquina Prisma-Flex fora da porta.

O Prisma-Flex possui uma bolsa de efluentes que precisa ser trocada a cada 2 horas. Uma de nossas enfermeiras pegou a bolsa, pendurou-a em um suporte de soro e o deixou drenar por gravidade de volta ao vaso sanitário dentro da sala, em vez de ele ter que ficar de pé junto à pia e

Eu advertiria que a segurança do paciente sempre tem que vir primeiro. Quando são adicionadas extensões dos tubos sanguíneos, os pacientes correm risco de hipotermia e perda de sangue. A segurança do paciente sempre supera qualquer uma dessas manobras.

Existe alguma preocupação com a toxicidade renal dos tratamentos para o COVID-19?

No momento, não estou ciente da toxicidade direta desses medicamentos, mas, como a maioria dos medicamentos, sempre que os pacientes sofrem lesão renal aguda, as doses precisam ser ajustadas para evitar outros tipos de toxicidade do acúmulo de medicamentos.

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Alguns desses pacientes ainda precisarão de diálise após a alta. Alguma preocupação com isso?

Esse é um ponto muito importante que estamos vendo em Nova York. Mesmo antes do COVID-19, eu sempre disse a meus pacientes gravemente enfermos e suas famílias que os rins são o último órgão a voltar.

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A necessidade de diálise sempre dura mais do que a necessidade de um ventilador. Esses pacientes necessitam de diálise após a saída da UTI e, algumas vezes, após a saída do hospital. Transição para centros ambulatoriais de hemodiálise tem sido difícil em algumas situações, a menos que se prove que eles são COVID negativos. As instalações os aceitarão para tratamento desde que tenham testes repetidos para provar que são negativos para o COVID.

Esse requisito significa que você precisa mantê-los no hospital por mais tempo do que normalmente?

Sim. Podemos ter que mantê-los por mais tempo para garantir que tenhamos uma instalação que os aceite.

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essa lesão renal pode ser uma das principais seqüelas de longo prazo do COVID-19. Você concordaria?

Possivelmente. Pacientes que sofrem de LRA têm consequências a longo prazo, especialmente se tiverem LRA grave. Então eles podem ficar com doença renal crônica. Definitivamente, eles precisarão de cuidados nefrológicos a longo prazo e acompanhamento próximo.

E alguém que já tem alguma disfunção renal pré-COVID-19?

Sempre que você tiver DRC subjacente e tiver AKI, seu prognóstico será pior do que se você tivesse apenas AKI.

A outra população que não discutimos muito é a população terminal de doenças renais – esses pacientes já são vulneráveis ​​a infecções, pois tendem a ser mais velhos e a ter um sistema imunológico mais fraco. Eles também estão mais expostos porque estão sentados em uma instalação com outros pacientes três vezes por semana para diálise.

Tivemos pacientes com contrato de doença renal em estágio terminal COVID-19. Quanto aos resultados, acho que não temos dados suficientes para dizer como eles se saem em comparação com pacientes com COVID e lesão renal aguda.

Gostaria de dizer mais alguma coisa aos nossos leitores?

Eu diria que o gerenciamento de doenças renais em pacientes com COVID tem sido extremamente desafiador para todos os Estados Unidos, em parte porque não estávamos preparados. É um tanto surpreendente para mim que não ouvimos mais sobre os aspectos nefrológicos de outros países que foram atingidos antes dos Estados Unidos. E ainda precisamos aprender mais sobre a fisiopatologia exata do LRA do COVID-19 e suas sequelas a longo prazo.

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Anitha Vijayan MD está no Conselho Consultivo Científico da NxStage Fresenius Medical Care.

Tricia Ward é editora executiva da Medscape e cobre principalmente cardiologia e nefrologia. Ela está sediada em Nova York e você pode segui-la

no Twitter @_triciaward

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