Nas batalhas pelos preços dos medicamentos, os planos de saúde estão restringindo o que cobrirão: fotos

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As seguradoras de saúde estão limitando quais medicamentos cobrirão, numa tentativa de limitar os custos dos medicamentos.

Tom Werner / Getty Images


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As seguradoras de saúde estão limitando quais medicamentos cobrirão, numa tentativa de limitar os custos dos medicamentos.

Tom Werner / Getty Images

Levou anos para Leslie Miller encontrar o medicamento prescrito que funcionava para ela. Mas em dezembro, ela recebeu uma carta de sua seguradora de que o medicamento não seria mais coberto por seu plano de seguro a partir de 1º de janeiro.

“Meu coração começou a acelerar imediatamente”, diz Miller, um assistente de ensino no departamento de sociologia da Universidade Estadual de Oklahoma. “Isso já aconteceu antes e é assustador.”

Miller, 42, de Lawton, Oklahoma, foi diagnosticada com câncer quando era adolescente na década de 1990. Ela passou por nove cirurgias em quatro anos. Embora ela esteja livre de câncer hoje, seu tratamento a deixou com danos nos nervos que impediram sua capacidade de ir ao banheiro. Um medicamento chamado Linzess ajudou. Com o cupom de um fabricante, ela conseguiu o medicamento por apenas US $ 30 por mês.

Isso foi antes de sua seguradora retirar Linzess da lista de medicamentos que ela cobre, chamada de formulário. Miller precisava de seu médico para obter permissão da companhia de seguros para prescrever o medicamento, um processo chamado autorização prévia. Mas mesmo isso foi negado.

“Então, aqui estou eu, em janeiro, precisando deste medicamento porque estou com quase cinco dias e tive que pagar US $ 330 após o cupom do fabricante”, diz Miller, acrescentando que está pedindo ao médico que recorra da decisão.

Ela não está sozinha. Os planos de seguro estão cobrindo menos medicamentos, de acordo com uma nova pesquisa da GoodRx, um site que ajuda os pacientes a obter descontos em medicamentos. E mesmo os que eles cobrem estão ficando mais difíceis de acessar.

O GoodRx analisou milhares de planos do Medicare Part D de 2010 a 2019 e descobriu que a proporção de medicamentos disponíveis cobertos pelo plano médio caiu de 73% para 56%. Mas como o Medicare possui regras de cobertura que planos privados como o de Miller não têm, como a exigência de cobrir todos os medicamentos contra o câncer, é possível que os planos privados sejam ainda piores, de acordo com a GoodRx.

A CVS Caremark e Express Scripts, empresas que lidam com cobertura de medicamentos para muitos planos de seguros comerciais nos EUA, anunciaram que parariam de cobrir dezenas de medicamentos adicionais em 2020, elevando suas listas de exclusões de formulários para cerca de 300 cada. A Express Scripts diz que muitos de seus medicamentos recentemente excluídos têm alternativas com genéricos, marcas ou biossimilares de menor custo.

“As chances de um medicamento ser coberto são muito piores ano a ano do que haviam sido”, diz Thomas Goetz, chefe de pesquisa da GoodRx. “Isso pode ser um choque real para o sistema para as pessoas. E então a pergunta é: ‘Bem, ok, o que eu faço?’ ”

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Às vezes, quando um medicamento de marca é lançado em um formulário, o paciente é forçado a mudar para o genérico. Outras vezes, pode não haver um genérico. Os pacientes podem ter que pular os aros para recuperar o remédio, ou podem ter que trocar os medicamentos – ou planos de seguro – completamente.

Então, por que a cobertura de drogas está diminuindo?

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Os gerentes de benefícios das farmácias, os intermediários que negociam com os fabricantes de medicamentos em nome de empregadores e seguradoras, procuram obter melhores acordos.

“É importante reconhecer que nem todas as exclusões são ruins”, diz Ameet Sarpatwari, diretor assistente do Programa de Regulação, Terapêutica e Direito da Harvard Medical School. “No caso de existirem muitos medicamentos no mercado para uma condição específica, um PBM tentará negociar com os fabricantes, dizendo que … ‘Se você não fornecer um bom preço, não cobriremos seu medicamento e, em vez disso, cobriremos droga de outra pessoa. “

O problema, diz ele, surge se um medicamento é escolhido ou excluído de um plano baseado Sobre o custo. Sarpatwari diz que os PBMs também devem considerar a eficácia de um medicamento em relação aos outros. Mas não há transparência suficiente em como as decisões formuladas são tomadas para saber se isso está acontecendo.

Os PBMs convocam comitês para avaliar todos esses fatores, diz JC Scott, líder do grupo comercial PBM, Pharmaceutical Care Management Association. Mas se os PBMs fossem totalmente transparentes, diz ele, as taxas negociadas poderiam sair e realmente elevar os preços.

Ele reconhece que os PBMs e os médicos nem sempre olham nos olhos sobre qual medicamento prescrever. “Acho que todos estamos tentando coletivamente lidar com os custos mais altos dos fabricantes de medicamentos”, diz Scott. “E todos temos um papel a desempenhar na tentativa de lidar com esses custos”.

A seguradora de Miller parecia estar tentando levar os pacientes a uma droga rival, a Trulance, que lhe pareceu estranha porque era apenas US $ 10 mais barato que Linzess. Ela ligou para o médico para descobrir suas opções

Muitos pacientes não pensam em ligar para o médico quando descobrem que um medicamento não está mais coberto, diz a oncologista Barbara McAneny, ex-presidente da Associação Médica Americana.

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“Freqüentemente, acabamos ligando para o paciente e perguntando: ‘Você recebeu esse medicamento?’ ” ela diz. “Ou veremos um paciente voltar para uma visita de acompanhamento e dizer: ‘Como você está tomando esse medicamento?’ E eles dizem: ‘Eu nunca entendi’. ”

Médicos e membros de sua equipe passam horas todas as semanas no telefone buscando ajuda com receitas de companhias de seguros. Às vezes, o medicamento não é coberto. Ou, às vezes, há apenas aros pelos quais a seguradora deseja que o paciente salte.

A GoodRx também descobriu que 42% dos medicamentos cobertos em 2019 ainda tinham várias restrições ao reembolso. Isso pode incluir a exigência de que um paciente tente falhar com outros medicamentos mais baratos antes de obter acesso ao caro que o médico recomenda. Ou pode significar autorização prévia, o que significa que os profissionais de saúde precisam obter aprovação prévia das seguradoras antes de prescrever um medicamento.

McAneny diz que em sua clínica de tratamento de câncer, ela tem “cinco funcionários que não fazem nada além de autorização prévia”.

Mesmo que seu consultório possa encontrar uma solução alternativa para restringir os pacientes ou tomar medicamentos fora do formulário, isso leva tempo. “Emocionalmente, é uma agonia para o paciente, porque eles ficam cada vez mais assustados, como qualquer um faria”, diz ela. “Mas, medicamente, é muito ruim interromper o tratamento”.

Quanto a Miller, ela decidiu ficar com Linzess e apelar para sua seguradora.

“É o que eu faço”, diz ela. “Fiz isso a vida toda com companhias de seguros”.

Em março, após mais de dois meses de luta, sua seguradora concordou em cobrir a droga.

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